围产期被定义为妊娠28周到生后7天。这段时期内的胎儿或新生儿由于脏器发育不成熟, 受一些高危因素的影响, 易发生早产及死胎, 出生后其患病率和死亡率也较高^[1]。研究显示, 新生儿早期死亡的主要病因是感染、重度窒息及先天畸形^[2]。同时, 新生儿生后早期血糖及出院后胆红素等指标的监测也与新生儿安全及远期预后密切相关^[3]。因此, 综合有效的围产期管理显的尤为重要。很多医院因为科室设置的原因, 产科与新生儿科是两个平行的科室, 往往出现产儿科协作不佳的情况, 母婴同室的新生儿管理也存在不规范现象, 这些问题都是新生儿安全的潜在威胁。现代医学模式的转变对医疗服务提出了更高的要求。本研究通过新生儿科医生早期参于围产期综合管理, 探讨此管理方式对新生儿临床结局的影响。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取于2020年4 — 8月在宁夏回族自治区银川国龙骨科医院(简称本院)出生的1 710例新生儿及其孕母为对照组, 于2021年4 — 8月出生的1 376例新生儿及其孕母为观察组, 进行回顾性研究。纳入标准：怀孕后在本院建档, 规律产检且分娩者。排除标准：关键检查结果缺失, 或无法收集围产儿资料者。本研究经银川国龙骨科医院伦理委员会审批通过(银国医伦理审〔2023〕1号), 产妇均知情同意。

1.2   方法

1.2.1   观察组

按综合管理流程进行管理, 新生儿科医生常驻产科。第一, 孕妇初次产检后建立档案, 孕4个月后产检中发现的问题除了需与产科医生沟通和诊治外, 新生儿科医生也应与孕妇及时沟通联系。此阶段主要侧重解释沟通孕期高危因素可能对胎儿的影响。第二, 孕妇临产住院后, 新生儿科医生再次详细了解孕妇情况, 有无合并高危因素。实行产儿科双查房制度, 告知新生儿生后可能出现的情况及医生的应对措施, 签署《围产期胎儿/新生儿风险告知书》。第三, 产时, 新生儿科医生查看每一位孕妇产程进展情况, 根据孕妇情况制定个性化复苏抢救前各项准备工作及预案。有胎心监护异常及合并高危因素的孕妇应重点关注。一旦生后发生窒息, 按照《中国新生儿复苏指南》^[4]进行抢救。第四, 产后立即进行全面查体, 重点筛查畸形, 进行多次血糖、经皮血氧饱和度监测。结合产前检查的情况, 向家属告知目前新生儿状况, 后续需要观察的项目及出现异常进一步处理的措施, 并进行新生儿喂养及护理的宣教与示范。给产妇留取电话、微信公众号作为进一步沟通与科普宣教的途径。第五, 新生儿母婴同室住院期间每天常规查房2次, 家属有疑问或发现异常时新生儿科医生随时查房、诊治。常规监测经皮胆红素, 参照新生儿小时胆红素列线图所标识范围作为黄疸干预的依据, 位于高中危时, 建议入住新生儿黄疸日间病室进行6~8 h的蓝光光疗。如已诊断新生儿高胆红素血症, 或有其他合并症, 则建议入住新生儿科。第六, 参照2014年中华儿科杂志发表的《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》^[5], 结合新生儿胎龄及是否合并高危因素制定新生儿出院后黄疸随访计划, 指导黄疸的监测频率, 并填写出院注意事项, 书面告知随访的具体时间、地点。随访中如已达到住院标准, 建议入住新生儿科。第七, 出院时发放电子问卷满意度调查表, 指标主要包括：接诊医生的态度、受到关注和尊重、诊疗方案沟通、医疗技术、母婴转归、总体感受、达到预期, 是否会推荐亲朋选择医院等方面。问卷共设置4个选项, 非常满意与比较满意归类为满意组, 不满意和非常不满意归类为不满意组, 回收后进行统计。

1.2.2   对照组

按照常规流程进行管理。即分娩时, 通知新生儿科医生提前到场做好抢救新生儿的准备, 生后高危儿及时转新生儿科治疗。

1.3   评价指标

观察两组新生儿窒息发生率, 高胆红素血症入院率、重度高胆红素血症发生情况及产妇满意度。新生儿窒息诊断采用Apgar评分标准。达到换血标准诊断为重度高胆红素血症。

1.4   统计学方法

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。计量资料采用t检验比较组间差异, 计数资料采用χ²检验比较组间差异, 检验水准设置为α = 0.05。

2.   结果

2.1   研究对象一般情况

两组产妇年龄, 按照孕产妇妊娠风险评估为黄色及以上的高危妊娠比例等一般资料比较, 差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 1。

表  1  产妇一般情况比较

组别	例数	年龄(岁, x±s)	高危妊娠(n, %)
观察组	1 376	26.27 ± 4.31	723(52.5)
对照组	1 710	25.32 ± 3.28	949(55.4)

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孕妇合并高危因素情况见表 2。结果显示, 观察组有723例孕妇孕期合并高危因素, 共1 037个。其中478例有1个高危因素, 186例有2个高危因素, 51例有3个高危因素, 8例有4个及以上高危因素。对照组有949例孕妇合并高危因素, 共1 431个。其中616例有1个高危因素, 204例有2个高危因素, 112例有3个高危因素, 17例有4个及以上高危因素。

表  2  两组孕妇合并高危因素情况

高危因素	观察组(个)	对照组(个)	χ2值	P值
瘢痕子宫	214	309	3.434	0.064
流产≥2次	161	240	3.675	0.055
贫血	156	207	0.433	0.510
BMI > 25 kg/m2	133	154	0.394	0.530
年龄≥35岁	127	222	3.726	0.052
乙型肝炎	91	105	0.287	0.592
妊娠期糖尿病	67	79	0.105	0.746
甲状腺功能减低症(含亚临床)	16	20	0.000	0.986
多胎	15	18	0.010	0.920
其他	57	77	0.239	0.625
合计	1 037	1 431
注：BMI表示体质指数

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2.2   两组新生儿窒息发生率情况比较

观察组新生儿发生窒息4例, 对照组发生窒息15例, 差异有统计学意义(χ² = 4.286, P < 0.05)。其中观察组轻度窒息及重度窒息发生率均明显低于对照组。见表 3。

表  3  两组新生儿窒息发生情况比较(n, %)

组别	例数	轻度窒息	重度窒息	总窒息
观察组	1 376	3(0.22)	1(0.07)	4(0.29)
对照组	1 710	11(0.64)	4(0.23)	15(0.87)
χ2值				4.286
P值				0.038

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2.3   两组新生儿高胆红素血症发生情况比较

观察组新生儿因高胆红素血症入院91例, 入院率(6.6%)较对照组低(8.0%), 但差异无统计学意义(P > 0.05)。观察组发生重度高胆红素血症2例, 对照组发生12例, 对照组明显高于观察组, 差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。

表  4  两组新生儿高胆红素血症发生情况比较(n, %)

组别	例数	高胆红素血症入院	重度高胆红素血症
观察组	1 376	91(6.60)	2(0.14)
对照组	1 710	137(8.00)	12(0.70)
χ2值		2.179	5.227
P值		0.140	0.022

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2.4   产妇及家属满意度

电子问卷满意度调查结果显示, 观察组满意1 338例, 不满意38例, 对照组满意1 568例, 不满意142例, 满意度分别为97.2%和91.7%, 差异有统计学意义(χ² = 42.643, P < 0.05)。

3.   讨论

围产期新生儿死亡率是反映妇幼保健工作成效的重要指标之一, 良好的产儿科协作能有效降低围产期不良结局^[6]。在传统的管理模式中, 产儿科合作还有待提升。毛新梅等^[7]调查了19家宁夏医疗保健机构的结果显示, 实际工作中儿科医生提前在高危产妇分娩现场等待分娩的情况仅占全部分娩的57.9%。本院成立了院内产科中心, 包含生殖医学科、产科、超声、妇科、新生儿科及产后康复与儿童保健科。自2021年后实行新生儿科医生提前参与围产期综合管理的模式。研究期间产科、儿科医生、助产士数量及人员均无变化, 产房内亦无新购置助产设备。

新生儿窒息是导致智力障碍的主要原因之一。在综合管理期间, 新生儿科医生提前做好复苏准备, 全面监控孕妇的分娩过程, 以便在第一时间采取有效抢救措施, 积极复苏, 提高复苏成功率, 减少重度窒息及并发症的发生。与此同时, 应于产前积极预防并发症, 降低高危因素对胎儿的影响, 减少新生儿窒息的发生。因前期条件所限, 窒息诊断没有参考脐动脉血气分析结果, 这是本研究的不足之处。

本研究显示, 应进一步规范母婴同室新生儿胆红素的监测, 符合光疗标准的入住新生儿黄疸日间病室, 这样既能预防胆红素脑病的发生, 又能避免入住新生儿科母婴分离引起家属的焦虑与母乳喂养障碍, 治疗的依从性有所提高。目前, 大部分母婴同室新生儿出院未达到新生儿高胆红素血症的高峰期, 部分家属缺乏医学知识或健康意识不足, 对出院后胆红素随访重视不够, 待门诊就诊时黄疸已经很严重, 因此, 达到换血标准的高胆红素血症比例仍高^[8]。本管理流程在母婴同室病房进行宣教, 并依据高危因素制定详细的出院后随访计划。通过及时干预, 重度高胆红素血症发生率明显降低。经黄疸日间病室提前光疗干预后, 一部分新生儿未达到收住新生儿科的标准, 同时由于通过宣教, 出院后门诊黄疸随诊率提高, 需要收住新生儿科光疗的新生儿又增加了一部分。因此, 新生儿因高胆红素血症收住新生儿科病例数两组差异不大。

Sundgren Nathan等^[9]认为各环节沟通不畅是导致围产期死亡或永久残疾的一个因素。新生儿科医生应提前与产科医生相互交流沟通, 探讨围产期可能发生的高危情况及急救措施, 同时从产检开始与孕妇沟通, 强化孕期健康管理及疾病管理, 尽可能降低孕期疾病对胎儿的影响, 减少诸如患有妊娠期糖尿病孕妇生产巨大儿的几率, 避免锁骨骨折、臂丛神经损伤等情况的发生。与此同时, 新生儿科医生应参与产科交班、术前讨论, 了解产妇合并的高危因素。如孕妇妊娠合并糖尿病, 以前只有产科医生与家属沟通, 且侧重产妇产后出血、选择性的剖宫分娩、软产道裂伤等情况, 现在可由新生儿科医生告知新生儿生后可能会出现巨大儿、肩难产、低血糖、心脏发育异常等, 可有针对性的与家属进行充分有效的沟通, 并了解孕妇及家属的思想状态、孕产背景、住院诉求及期望值, 使家属认识到分娩的风险和了解医生所做的积极的应对措施, 消除孕妇及家属的困惑及焦虑, 充分满足其知情权与选择权, 从而减少因沟通不到位引起的医疗矛盾和纠纷, 降低潜在的医疗风险, 确保医疗安全, 提高产妇满意度。同时, 通过电话随访及微信公众号解答常见产后及新生儿问题, 利用科普文章进行宣教, 解决出院后部分医疗问题, 延伸服务内容。

综上所述, 新生儿科医生早期参与围产期的综合管理, 能减少新生儿窒息、重度高胆红素血症等疾病的发生, 有效改善新生儿临床结局, 提高医疗安全及产妇的满意度。