Practice and exploration of HPV vaccine consultation outpatient service
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摘要:目的
为有效开展人乳头瘤病毒（human papilloma virus, HPV）疫苗咨询门诊服务提供参考。
方法以江苏省南京市妇幼保健院HPV疫苗咨询门诊中接受咨询服务的450例咨询对象为研究对象, 分析咨询对象的一般情况、咨询问题及给予的医学建议分布。
结果HPV疫苗咨询对象年龄主要为20 ~ 45岁, 占93.69%；有性经历者占97.56%；HPV感染及宫颈相关病变者占17.56%。咨询问题频次最高的是疫苗接种相关信息问题, 占78.89%, 其次是HPV感染状态下接种的相关问题, 占17.56%。给出的医学建议中建议接种占91.78%, 暂缓接种占6.89%, 不建议接种占1.33%。
结论开设HPV疫苗咨询门诊对于促进HPV疫苗合理接种十分必要, 应建立专业的疫苗接种咨询队伍, 并提供规范化的咨询服务, 加强疫苗接种的信息化建设, 进一步提升疫苗接种的服务质量, 了解本土人群的远期保护效应。
Abstract:ObjectiveTo provide evidence for effective development of human papilloma virus (HPV) vaccine consultation service.
MethodsA total of 450 clients at HPV vaccine consultation clinic were recruited as study subjects in Nanjing Maternal and Child Health Hospital, Jiangsu Province. Their general information, question of consultation and medical advice received were analyzed.
ResultsTheir age ranged from 20 to 45 years old, accounting for 93.69%; 97.56% consultants had sexual experience and about 17.56% of them had HPV infection and cervical-related lesions. They mainly focused on information related to vaccination, accounting for 78.89%. The next was related to vaccination under HPV infection, accounting for 17.56%.Of which, 91.78% consultants were suggested to receive HPV vaccine, 6.89% were postponed, and 1.33% were not appropriate for vaccination.
ConclusionIt is necessary to set up an HPV vaccine consultation clinic to promote rational vaccination. Meanwhile, professional consulting team should be established, standardized consultation service should be provided, and information system should be strengthened to improve vaccination service quality and explore the long-term protective effect on local population.
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Keywords:
- human papilloma virus vaccine /
- consultation clinic /
- service /
- practice /
- exploration
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世界卫生组织（World Health Organization, WHO）于2018年发出“消除宫颈癌的全球行动倡议”, 提出接种人乳头瘤病毒（human papilloma virus, HPV）疫苗、筛查和治疗癌前病变、及早发现和及时治疗早期浸润性癌是防治子宫颈癌系统工程的有效策略[1]。2018年世界上约有宫颈癌患者57万人, 死亡31.1万人, 其中中国有子宫颈癌患者10.6万人, 死亡4.77万人[2]。2020年WHO发布《加速消除宫颈癌全球战略》, 战略设定2030年HPV疫苗接种覆盖率达90%, 筛查覆盖率达70%以及宫颈癌前病变和宫颈癌治疗可及性达90%。目前, 大多数高收入国家已实施宫颈筛查和HPV疫苗接种, 10 ~ 24岁女性的接种率在北欧、澳大利亚和新西兰最高, 其中15 ~ 19岁女性的接种率达到69%, 而低收入和中等收入国家的接种覆盖率仍然很低[3]。
近年来, 我国逐渐推广HPV疫苗接种, 但随着人群中的HPV高感染率、健康知识来源途径的丰富及疫苗事件的出现等, 人们对疫苗接种服务的要求越来越高。为解决HPV疫苗接种女性的各种困惑, 江苏省南京市妇幼保健院自2019年12月起专门设立了HPV疫苗咨询门诊, 开展“以服务对象为中心、合理接种为宗旨”的HPV疫苗咨询门诊服务, 以期提升服务对象对HPV疫苗的认知度, 促进潜在对象的合理接种。现将HPV疫苗咨询门诊服务的工作实践与探索进行介绍, 以期为HPV疫苗咨询和接种服务提供一定的参考依据。
1. 资料与方法
1.1 资料来源
收集2019年12月— 2022年5月在南京医科大学附属妇产医院（南京市妇幼保健院）HPV疫苗咨询门诊接受HPV疫苗咨询服务的450例服务对象的就诊信息。本研究经南京医科大学附属妇产医院（南京市妇幼保健院）医学伦理委员会审批通过（2022KY-030-01）。
1.2 收集方法
通过自制问卷收集就诊服务对象的相关信息, 问卷内容包括一般情况、性生活史、孕产史、HPV感染情况、咨询问题及给予的医学建议等。
1.3 统计学方法
调查数据录入至Microsoft Excel 2016软件进行汇总分析, 计数资料以频数或百分比表示。检验水准设置为α = 0.05。
2. 结果
2.1 一般情况
咨询对象中最小年龄为14岁, 最大年龄为56岁, 其中年龄为20 ~ 45岁者占93.69%；有性生活者439例, 占总咨询对象的97.56%；妊娠期17例, 占3.78%；哺乳期9例, 占2.00%；宫颈HPV阳性或宫颈病变者共79例, 占17.56%, 其中HPV阳性者76例、低度鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL）8例、高度鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL）4例。
2.2 HPV疫苗接种咨询问题分析
疫苗咨询者以咨询疫苗接种的一般问题（如适应证等）为主, 占73.80%；其余问题占26.20%, 其中约1/5的对象咨询某种健康状态下（包括目前HPV感染期、怀孕或哺乳期、疾病治疗期等）是否适宜接种。见表 1。
表 1 HPV疫苗咨询门诊中各类咨询问题咨询频次咨询问题类别 咨询频次（次） 构成比（%） 疫苗接种的适应证、年龄、效果、不良反应、接种地点等 55 73.80 HPV感染、宫颈病变状态下的接种 79 16.42 怀孕、哺乳期妇女的接种 26 5.41 某项治疗实施期间、长期服药、妇科相关疾病治疗状态下（如结核、乳腺癌术后、清宫术后、肝功异常、抗过敏治疗中等）的接种 5 1.04 其他咨询内容（超龄接种、男性青少年接种等） 16 3.33 合计 481 100.00 注：HPV表示人乳头瘤病毒 2.3 给咨询对象的医学建议分析
结合2020年《HPV疫苗临床应用中国专家共识》, HPV疫苗咨询门诊医生对450名咨询对象给出了不同的医学建议, 其中413例建议接种, 31例建议暂缓接种, 6例符合禁忌人群特征, 不建议接种。见表 2。
表 2 450例咨询对象在不同医学状态下的HPV疫苗接种建议情况接种建议 咨询对象医学状态 例数 构成比（%） 建议接种 无特殊医学问题人群（按说明书程序正常接种） 413 91.78 已被诊断为某种疾病或处于疾病前状态（临床评估后建议接种） 0 0.00 建议暂缓接种 处于疾病急性期或慢性病急性发作期 4 0.89 处于备孕、孕期或哺乳期等 26 5.78 已被诊断为某种疾病（先行相关检查或治疗后再评估接种） 1 0.22 不建议接种 符合禁忌人群特征（对疫苗抗原或其他成分过敏） 6 1.33 注：HPV表示人乳头瘤病毒 3. 讨论
一项纳入约5.1万例中国女性的198项研究的汇总数据显示, 25 ~ 45岁女性高危型HPV感染率高达19.9%[4]。按2018年中国育龄女性（15 ~ 49岁）总人口数为3.46亿人来计算, 至少有6 500万女性正处于高危HPV感染状态。因此, HPV疫苗的预防接种服务需求巨大。
当前HPV疫苗推荐接种人群的年龄范围是12 ~ 45岁, 跨越青春期-婚前期-孕前期-孕期-产后期-节育期-更年期, 不同人群生理状态不一, 对疫苗的关注点差异巨大。本研究中HPV疫苗咨询门诊咨询内容以HPV疫苗接种的适应证、年龄、接种地点、免疫效果及不良反应等为主, 其他问题主要为某些特殊生理状态下, 如HPV感染、宫颈病变、怀孕哺乳、肿瘤术后等能否接种等。这类问题对于社区卫生服务中心或疾控中心从事预防接种的医护人员来说, 如果有关临床知识储备不足, 简单的回复难以让咨询者建立有效的信任度；而对于非接种点的医护人员来说, 不了解疫苗接种的相关政策和规范等, 则难以准确掌握疫苗接种的禁忌证和慎用证, 故而有关HPV疫苗接种的相关问题就不能给予正确的解答。此外, 近年来疫苗事件频繁出现, 引发对疫苗质量和安全存在质疑, 对于受种者或监护人来说, 获得专业的医学咨询至关重要。因此, 应通过建立专门的咨询师队伍进行专业培训学习并提供规范的咨询服务, 对改善疫苗接种服务、促进合理接种有重要意义。
3.1 开展预防接种咨询队伍建设
咨询队伍应包括妇产科、感染科及保健科等相关人员, 咨询人员需具有一定的妇产科临床专业知识, 并熟悉肿瘤学、微生物学、免疫学和疫苗学等相关学科知识；了解疫苗产品信息, 如产品说明书、厂家、禁忌证、适应证等；了解国家预防接种相关法规如疫苗管理法、预防接种工作规范、预防接种不良反应鉴定与补偿办法等。与此同时, 应进一步加强能力储备, 紧跟国内外学科进展, 定期学习宫颈癌、HPV相关疾病预防指南及国内HPV疫苗接种的相关专家共识等；强化健康教育技能, 针对不同人群开展多种形式的生殖道感染、宫颈癌防治及HPV疫苗推广相关的健康教育, 提升大众健康素养。
3.2 规范HPV疫苗接种咨询门诊服务
在HPV疫苗接种咨询门诊中, 应做好相关的信息记录、健康评估、咨询解答、疫苗推荐、转接/接种和随访。信息记录包括服务对象的个人基本信息、咨询的问题；健康评估包括个人的疾病及免疫状况, 必要时进行宫颈细胞学、HPV感染定量或基因型检测；咨询解答时做好个性化问题解答、按照共识/指南给予医学建议和疫苗推荐、告知其接种疫苗的获益及风险并分享经验、帮助其对疫苗充分知情、树立信心；根据医院是否具有疫苗接种资质做好接种/转诊, 若有资质可直接进行疫苗接种, 若无资质可将对象转介至附近HPV疫苗接种门诊；做好随访, 其中短期随访内容包括咨询者是否接种疫苗及有无不良事件, 长期随访内容包括有无HPV感染、有无宫颈病变及宫颈癌的发生。
3.3 加强HPV疫苗接种咨询门诊的业务指导
考虑到HPV疫苗接种服务的现状和目标接种人群数量大及接种服务的高质量需求等, 建议每个地市至少设置1个HPV疫苗预防接种咨询门诊, 建立针对HPV疫苗及各类宫颈疾病的咨询标准或规范, 确保不同咨询门诊的结果基本一致；通过个性化咨询提升服务对象对HPV疫苗的认知度, 并促进患者的合理接种。同时, 依托妇幼保健网络, 各级妇幼保健院联合疾控中心对HPV疫苗接种咨询门诊提供业务指导和人员培训。省级/区域较大妇产科临床医学中心发挥学术中心和专业支持功能；市级妇幼保健机构发挥枢纽功能, 对区县级HPV疫苗接种咨询门诊进行培训、医疗服务能力的授权和技术指导；区县级妇幼保健机构设立HPV疫苗接种咨询门诊, 承担双向转诊, 并与社区接种门诊构建疫苗接种咨询队伍建设, 加强能力储备。
3.4 增强HPV疫苗接种的信息化建设
通过信息化建设, 实现不同系统的数据共享。门诊系统数据与疫苗接种系统互通, 做好咨询对象的相关事件追踪, 如疫苗接种、接种后疑似不良事件发生、HPV感染及相关宫颈疾患的发生等, 最终获得本土人群的相关医学证据, 逐步推动HPV疫苗在中国特殊女性人群中的合理使用。开展针对宫颈HPV疫苗相关的真实世界研究, 如针对疫苗上市后或某类特殊人群的免疫效果评价、实验室检测等, 加强我国HPV疫苗的安全性和有效性证据[5]。同时收集回顾已有文献证据, 利用门诊与接种数据、接种与肿瘤登记数据和跨领域专家合作等, 为后续开展科研、编写相关行业指南和建设标准提供依据。
综上所述, 有必要开设HPV疫苗咨询门诊, 咨询对象接受咨询时可得到更专业的指导和临床建议, 有效提升咨询对象对HPV疫苗的认知度, 促进合理接种。同时, 建立咨询队伍, 提供规范化的咨询服务、加强业务指导、质量控制, 完善HPV疫苗信息化建设, 对提升疫苗接种的服务质量和了解本土人群的远期保护效应有重要意义。
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表 1 HPV疫苗咨询门诊中各类咨询问题咨询频次
咨询问题类别 咨询频次（次） 构成比（%） 疫苗接种的适应证、年龄、效果、不良反应、接种地点等 55 73.80 HPV感染、宫颈病变状态下的接种 79 16.42 怀孕、哺乳期妇女的接种 26 5.41 某项治疗实施期间、长期服药、妇科相关疾病治疗状态下（如结核、乳腺癌术后、清宫术后、肝功异常、抗过敏治疗中等）的接种 5 1.04 其他咨询内容（超龄接种、男性青少年接种等） 16 3.33 合计 481 100.00 注：HPV表示人乳头瘤病毒 
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表 2 450例咨询对象在不同医学状态下的HPV疫苗接种建议情况
接种建议 咨询对象医学状态 例数 构成比（%） 建议接种 无特殊医学问题人群（按说明书程序正常接种） 413 91.78 已被诊断为某种疾病或处于疾病前状态（临床评估后建议接种） 0 0.00 建议暂缓接种 处于疾病急性期或慢性病急性发作期 4 0.89 处于备孕、孕期或哺乳期等 26 5.78 已被诊断为某种疾病（先行相关检查或治疗后再评估接种） 1 0.22 不建议接种 符合禁忌人群特征（对疫苗抗原或其他成分过敏） 6 1.33 注：HPV表示人乳头瘤病毒
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[1] Simms KT, Steinberg J, Caruana M, et al. Impact of scaled up human papillomavirus vaccination and cervical screening and the potential for global elimination of cervical cancer in 181 countries, 2020 - 99: a modelling study[J]. Lancet Oncol, 2019, 20(3): 394-407. doi: 10.1016/S1470-2045(18)30836-2
[2] Arbyn M, Weiderpass E, Bruni L, et al. Estimates of incidence and mortality of cervical cancer in 2018: a worldwide analysis[J]. Lancet Glob Health, 2020, 8 (2): e191-e203. doi: 10.1016/S2214-109X(19)30482-6
[3] Bruni L, Diaz M, Barrionuevo-Rosas L, et al. Global estimates of human papillomavirus vaccination coverage by region and income level: a pooled analysis[J]. Lancet Glob Health, 2016, 4(7): e453-e463. doi: 10.1016/S2214-109X(16)30099-7
[4] Li K, Li Q, Song L, et al. The distribution and prevalence of human papillomavirus in women in mainland China[J]. Cancer, 2019, 125(7): 1030-1037. doi: 10.1002/cncr.32003
[5] 谭婧, 程亮亮, 王雯, 等. 患者登记研究的策划与患者登记数据库构建: 基于观察性设计的真实世界研究[J]. 中国循证医学杂志, 2017, 17(12): 1365-1372. doi: 10.7507/1672-2531.201711112
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